Treatment Price 治療費
生命保険会社用診断書の
申込み手続きについて
お申し込み方法
当院指定の【生命保険診断書（証明書）記入依頼書】【返送用ラベル】をご記入下さい。
生命保険診断書（証明書）記入依頼書
返送用ラベル
- 来院でのお申し込み
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記入依頼書と返送用ラベル、生命保険会社指定の診断書様式をご持参の上、4階総合受付にてお手続きください。
- ※複数の保険会社の記入を依頼する場合は、記入依頼書も会社ごとにご準備ください。
- 郵送でのお申し込み
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- ・当院指定の記入依頼書に必要事項をご記入ください。
- ・記入依頼書と返送用ラベル、生命保険会社指定の診断書様式をご同封のうえ、当院住所「診断書係」までご郵送ください。
郵送料は患者様のご負担となります。枚数により郵送料が変わりますので、下記を参考にご確認ください。
（郵送料が不足している場合は、お受け取りできかねますのでご注意ください）
【定形郵便物の封筒】
25g以内（A4サイズ4枚まで）: 84円 / 50g以内（5～8枚）: 94円
【定形外郵便物の封筒】
50g以内（A4サイズ7枚まで）: 120円 / 100g以内（8～14枚）: 140円
（クリアファイル同封の場合は1枚20～25gをプラスして計算ください）
作成期間
１ヶ月程度
出来上がりましたら、患者様ご記入の返送用ラベルを使用し、レターパックプラスで郵送させていただきます。
作成費用
保険会社診断書（1通）5,500円（返送料込み）
- ※診断書は1通につき手術4回分までの記載になります。
5回目以降は新たな診断書記入依頼書が必要になり別途費用5,500円が発生します。
【A アプリ会計】または【B 銀行振込・WEB決済・窓口】にてお支払いをお願いいたします。
なお、請求金額確定時点でKLCアプリ会計をご登録済の方は、アプリ内での決済となります。
お支払い方法の詳細については、下記をご参照ください。
- A アプリ会計でのお支払い
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書類作成依頼前にKLCアプリをインストールいただき、クレジットカード登録をお願いいたします。
請求金額の確定時点でアプリ会計のご登録がお済の方は、アプリ内での決済となります。
患者様が当院へ書類作成を依頼されてから、約2週間以内に請求が確定します。
KLCアプリのプッシュ通知にて請求明細をお知らせいたしますので、金額と明細をご確認ください。
オンラインでの決済は、請求金額確定の翌日12時（正午）に自動で行われます。領収証はオンライン決済完了後に、KLCアプリからPDF形式でダウンロードいただけます。
※注意※- ・アプリ会計にご登録いただいていても、クレジットカードが有効ではない場合（限度額超過・有効期限切れ等）にはご利用いただけません。
- ・書類作成において確認事項がある場合や年度末などご依頼が集中する場合は、請求確定にお時間がかかる可能性がございます。
- B 銀行振込・WEB決済・窓口でのお支払い
- 出来上がった書類と併せて請求書を郵送させていただきます。
請求書記載の支払期限日までにお支払いください。
診断書の交付様式について
- ・ご提出いただいた生命保険会社診断書様式に記入いたします。記載対象の手術・先進医療の欄に関しては別途書類を添付しお渡しさせていただきます。
- ・採卵術の記入を希望した場合、採卵術に伴い実施した管理料/先進医療(保険診療)を全てを記入いたします。
（体外受精・顕微授精管理料K917/受精卵・胚培養管理料K917-2/胚凍結保存管理料K917-3 など）
（タイムラプス撮像法による受精卵・胚培養/強拡大顕微鏡を用いた形態学的精子選択術/膜構造を用いた生理学的選択術 など） - ・管理料の手術日には採卵日を記入いたします。
- ・自費診療については培養費用を記入いたします。（精子調整～媒性/培養/胚凍結/胚盤胞培養/胚盤胞培養中止 等）
- ・自費診療の方は先進医療として記載することはできません。
お申込に際しての注意点
- ・診断書は患者様の大切な個人情報を含む内容となります。患者様ご本人またはご主人様からの申請であることを確認したうえで承っております。
- ・記載内容により、事前に医師の了承が必要となる場合があります。
- ・提出いただいた診断書の項目にない内容は、原則記載できません。
- ・依頼後の記載内容の変更およびキャンセルはお受けできませんので、あらかじめご了承ください。
